활동지원서비스 제공 (□이용 □변경) 계획서
본 계획서는 장애인활동지원서비스 대상 결정자가 월 이용액 내에서 서비스를 원활히 이용할 수 있도록 돕는 계획(변경계약서)입니다.
성 명			주민등록번호
보건복지부지원	원/월		본인부담금			원/월
대전시추가지원	원/월		월서비스시간			시간/월
활동지원서비스 필요영역	서비스 종류 및 욕구	서비스 목표
사회활동
신체활동
가사활동
기타
비고
활동지원서비스 이용계획 및 비용(조정가능)
서비스종류	횟 수	서비스비용						본인부담금
	(월 4주 기준)	단가			시간	횟수
								원/월
합 계		원						원/월
작성일	20 년 월 일
수급자	(인)			대리인(보호자)			(인)
제공기관	대덕구장애인자립생활센터 (인)
제공인력	(인) 보문장애인자립생활센터