( 2015년 01월)활동지원급여 제공기록지										보건복지부 (시간)		120시간		시추가 (시간)		40시간
활동지원기관	대덕장애인자립생활센터			활동지원기관번호 : 0311100400000620						활동지원인 : 김길자
수 급 자	성명 : 홍길동			생년월일 : 1992. 02. 01						활동지원등급 : 1등급_라형
	주소 : 대전광역시 대덕구 한남로 155번길(오정동,대덕맨션) * 아동일 경우 (예: 010-1234-5678 모)로 관계기재 (전화번호: 010-1234-5678 )
* 년·월 / 보건복지부시간·시추가 / 성명·(이용자)생년월일,활동지원등급(모르실 경우 기관에문의), / 활동지원인/주소/연락처 빠짐없이 작성해주세요.
서비스 구분	세부 내용		서비스 제공일 및 제공시간
			1/1		1/2	1/3	1/4	1/5	1/6		1/7		1/8		1/10		1/11
신체활동지원	개인위생 관리		1		1	1	1	1			1		1		1		1
	신체기능 유지ㆍ증진						1		1:30				1
	식사도움		1			2					1
	실내 이동도움				2										2		2
	소 계		2시간		3시간	3시간	2시간	1시간	1시간30분		2시간		2시간		3시간		3시간
가사활동지원	청소 및 주변정돈				2			1							2		2
	세탁		1				1		30		1		1
	취사
	소 계		1시간		2시간		1시간	1시간	30분		1시간		1시간		2시간		2시간
사회활동지원	등하교 및 출퇴근지원		30		1시간						30				1시간		1시간
	외출 시 동행		30				30		35		30		30
	소 계		1시간		1시간		30분		35분		1시간		30분		1시간		1시간
그 밖의 제공서비스( )			24				30분				24		30분
서 비 스 제공시간	시작시간		08:06		09:00	08:32	12:00	16:08	13:00		08:06		12:00		09:00		09:00
	종료시간		12:30		15:00	11:38	16:00	18:00	15:35		12:30		16:00		15:00		15:00
총 서비스 제공시간			4		6	4	4	2	3		3		4		6		6
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)
	전담관리인력 (인 또는 서명)		정경임 (도장또는싸인)		정경임 (도장또는싸인)	정경임 (도장또는싸인)	정경임 (도장또는싸인)	정경임 (도장또는싸인)	정경임 (도장또는싸인)		정경임 (도장또는싸인)		정경임 (도장또는싸인)		정경임 (도장또는싸인)		정경임 (도장또는싸인)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항		이용자변동사항 ( 예 : 홍길동씨가 방학 이여서 보호자가 사회활동에서 신체활동으로 서비스 변경을 원하심. ) ( 예 :홍길동이 직장이 생겨서 출퇴근 지원으로 서비스 변경을 원하심. ) 이용자 병원치료 및 입원 상황 보고 (예: 홍길동이 욕창이 생겨서 병원 치료 할 예정 / 치료함 / 입원예정/ 치료함) 일괄결재 (예 : 1/2일 시스템점검으로 일괄결재 함.(사유서참조)) 기타 업무상 특이사항

싸인은 대필 하면 안됩니다. < 일정표, 기록지, 사유서 싸인은 동일 해야함!!!>                                         * 부정수급 적발시 전액환수처리 및 법적 과태료 적용 시킬 수 있으니 유의바랍니다.