2013년 자립여행 지원사업 신청서

신청자	이 름		주민번호		장애명	장애	급
	주 소				성 별	□남자 □여자
	수급유형	□기초생활수급자 □차상위 □일반			집전화
					휴대폰
	보 장 구	□수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 전동스쿠터 □ 기타( )			이메일
여행개요	신청이유	※ 자립여행 지원사업을 신청하게 된 이유를 작성해주세요.
	참가자의 역할
	여행목표	※ 이번 여행을 통해 이것만은 꼭 이루고 싶은 것을 작성해주세요.
※제출서류 : 장애인 복지카드 사본 1부. 개인정보동의서 1부. 본 신청자는 사업과 관련된 사업절차를 준수하며 사업에 필요한 개인정보 제공 및 신청내용이 사실과 다를 경우 선정에 불이익이 있음을 동의하며 대덕구장애인자립생활센터에서 제공하는 자립여행 지원사업을 신청합니다. 2013년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 대덕구장애인자립생활센터장 귀하