자립여행 서비스이용자 개인정보 활용에 대한 동의서
이 용 자		주민등록번호
주 소
1. 상기 본인은 대덕구장애인자립생활센터가 본인에 대한 자립지원서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다. ○ 정보수집 - 기본정보 및 개인이력 - 질병관련 이력 및 건강상태 - 자립지원 서비스 제공을 위한 욕구조사 및 서비스계획수립과 관련된 정보 ○ 수집정보의 활용 - 자립지원서비스 제공의 연속성 및 전문성을 위하여 제공기관 간의 서비스연계 및 협력과 관련하여 서비스제공과 관련된 정보를 제공 - 이용서비스 외에 관련 자립지원사업 관련 정보에 대한 안내 2. 상기 본인은 서비스 이용에 있어 다음과 같은 권리가 있음을 안내 받았으며 더불어 본인의 선택과 결정에 대한 결과는 본인이 책임지는 것에 동의합니다. ○ 서비스에 대한 선택권은 본인에게 있으며 내가 결정하는데 있어 필요한 정보는 센터에 요청할 수 있다. ○ 본인이 이용하는 서비스의 계획과 진행, 평가 전 과정에 참여할 권리가 있다. ○ 더불어 본인은 이용하는 서비스에 있어서 서비스 제공과 사업수행을 위해 센터에 진실된 정보를 제공하는 것에 동의한다. 20 년 월 일 서비스 신청자 : (인)
대덕구장애인자립생활센터