( 2019 년    월 ) 급여제공 일정표

수급자 명		제공시간
활동지원인력명		급여종류	□신체 □가사 □사회 □기타

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2019 년    월    일  /    이용인 :            (인 또는서명)  /  기관장 :  문 선 우 (인또는서명)

※ 매월 작성하여 기관 보관 (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.