실시간 미결제 사유서

□ 실시간 미결제 사유

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□ 미결제 사유 소명자료(첨부자료 목록)

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201   .     .      .

제공기관명 : 대덕구장애인자립생활센터

이  용  자：               ( 인 / 서명 )

활동지원사：               ( 인 / 서명 )

담   당  자:                   ( 인 / 서명 )