( 2020 년 월 )활동지원급여 제공기록지 (소급결제)								보건복지부 (시간)			시추가 (시간)
활동지원기관	대덕구장애인자립생활센터				활동지원기관번호 : 3680020113			활동지원사 :
수 급 자	성명 :				생년월일 :			활동지원등급 :
	주소 :							전화번호 :
서비스 구분	세부 내용		서비스 제공일 및 제공시간
			/	/		/	/		/			/
신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사도움
	실내 이동도움
	소 계
가사활동지원	청소 및 주변정돈
	세탁
	취사
	소 계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근지원
	외출 시 동행
	소 계
그 밖의 제공서비스( )
서 비 스 제공시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항

서비스 구분	세부 내용		서비스 제공일 및 제공시간
			/	/	/	/	/	/
신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사도움
	실내 이동도움
	소 계
가사활동지원	청소 및 주변정돈
	세탁
	취사
	소 계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근지원
	외출 시 동행
	소 계
그 밖의 제공서비스( )
서 비 스 제공시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공시간
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)
	수급자 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항

작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구 분		세 부 내 용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지ㆍ증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절구축(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장 정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬 만들기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행ㆍ관공서ㆍ병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원: 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(단, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정).

( 2020년 01월)활동지원급여 제공기록지(소급결제)예시										보건복지부 (시간)		120시간		시추가 (시간)		40시간
활동지원기관	대덕장애인자립생활센터			활동지원기관번호 : 0311100400000620						활동지원인 : 김길자
수 급 자	성명 : 홍길동			생년월일 : 1992. 02. 01						활동지원등급 : 1등급_라형
	주소 : 대전광역시 대덕구 송촌북로 36번길 24 * 아동일 경우 (예: 010-1234-5678 모)로 관계기재 (전화번호: 010-1234-5678 )
* 년·월 / 보건복지부시간·시추가 / 성명·(수급자)생년월일,활동지원등급(모르실 경우 기관에문의), / 활동지원인/주소/연락처 빠짐없이 작성해주세요.
서비스 구분	세부 내용		서비스 제공일 및 제공시간
			1/10		1/10
신체활동지원	개인위생 관리		7:00~8:00
	신체기능 유지ㆍ증진				15:00~17:00
	식사도움		9:00~10:00		17:00~18:00
	실내 이동도움
	소 계		2		3
가사활동지원	청소 및 주변정돈				18:30~19:30
	세탁
	취사		8:00~9:00
	소 계		1		1
사회활동지원	등하교 및 출퇴근지원		10:00~10:30		14:30~15:00
	외출 시 동행
	소 계		00:30		00:30
그 밖의 제공서비스( )
서 비 스 제공시간	시작시간		07:00		14:30
	종료시간		10:30		19:30
총 서비스 제공시간			3:30		5
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)	김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)		김길자 (도장또는싸인)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)	홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)		홍길동 (도장또는싸인)
	전담관리인력 (인 또는 서명)		이선화 (도장또는싸인)		이선화 (도장또는싸인)	이선화 (도장또는싸인)	이선화 (도장또는싸인)	이선화 (도장또는싸인)	이선화 (도장또는싸인)		이선화 (도장또는싸인)		이선화 (도장또는싸인)		이선화 (도장또는싸인)		이선화 (도장또는싸인)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항		수급자변동사항 ( 예 : 홍길동씨가 방학 이여서 보호자가 사회활동에서 신체활동으로 서비스 변경을 원하심. ) ( 예 :홍길동이 직장이 생겨서 출퇴근 지원으로 서비스 변경을 원하심. ) 수급자 병원치료 및 입원 상황 보고 (예: 홍길동이 욕창이 생겨서 병원 치료 할 예정 / 치료함 / 입원예정/ 치료함) 일괄결재 (예 : 1/2일 시스템점검으로 일괄결재 함.(사유서참조)) 기타 업무상 특이사항

싸인은 대필 하면 안됩니다. < 일정표, 기록지, 사유서 싸인은 동일 해야함!!!>                                         * 부정수급 적발시 전액환수처리 및 법적 과태료 적용 시킬 수 있으니 유의바랍니다.