대덕구장애인자립생활센터 회원가입서					담 당		사무국장		소 장
사 진			주민등록번호		-
			생년월일				성별
			성 명
			한 자
주 소					전화번호
자택					자택
					직장
직장
					핸드폰
직 업					결혼여부		기혼( ) 미혼( )	종교
우편물 수령지	ㅁ 자 택 ㅁ 직 장 ㅁ기 타 ( )
장애 유무	유( ), 무( )
장애 원인	선천
	질병
	사고
	기타
장애명 등급	( )장애 ( )급			장애 시기		출생 전 ( ), 출생 시( ) 출생 후 ( 년 전), 모름( )
중복장애여부	유( ), 무( )			보장구 사용 유무		유( ), 무( )

위 본인은 대덕구장애인자립생활센터의 회원으로 가입하여 센터에 일원으로서 활동 할 것을 서약하며 회원가입신청서를 제출합니다.

신청인 :           (서명 또는 날일)

대덕구장애인자립생활센터