집단동료상담(참가신청서)

성 명			성 별	남□ 여□	생년월일
소 속					연 락 처
주 소
E-mail
강 좌 참가경험	강좌 참가 경험(주최기관 무관) 유☐ 무☐
	기초과정 회☐ 심화과정 회☐ 장기과정 회☐ 기타( )
장애사항	장애유형(세부)				등급
	보장구	수동휠체어□ 전동휠체어☐ 스쿠터□ 목발☐ 기타( )☐ 사용안함☐
	취침형태	침대☐ 온돌☐ 무관함☐
	기타요청사항
활동 보조인	동행유무	동행☐ 미동행□ 불확실☐
	성 명					성 별
	연 락 처
위와 같이 참가를 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 대덕구장애인자립생활센터 귀중
<개인정보 동의> 저희 대덕구장애인자립생활센터에서는 2011.9.30일부터 시행되어지고 있는 개인정보보호법에 따라 회원님의 동의를 받고 있습니다. <개인정보의 수집.이용 목적> 원활한 상담 및 프로그램 진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요시 센터내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. <수집하려는 개인정보의 항목> 필수항목: 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 본인은 상기 내용과 같이 개인정보취급방침에 동의합니까? 2015년 월 일 서명: (인)