( )년도 ( )시․도	장애인기능경기대회 참가원서
제( ) 회 전국
접수 번호	※미기재	참가 직종
선수 번호	※미기재
성 명		주민등록번호							-	사 진
							(3×4cm)
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 자폐성 □ 정신 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 안면 □ 장루․요루 □ 뇌전증 □ 상이등급
장애등급	급	사용 보장구	□ 휠체어 □ 양측목발 □ 의수( 좌, 우 ) □ 의족( 좌, 우 ) □ 지팡이 등 단목발 □ 보청기( 좌, 우 ) □ 기타( )
보유 국가기술자격	( 년 월 취득)
대회 참가 구분	□ 개인 □ 단체	(11) 우편 수신처	□ 자택 □ 단체 □ 직장
현재 직업상태	□ 취업 □ 자영 □ 재학 □ 훈련 □ 치료 □ 구직희망 □ 취업불원 □ 기타
주소		전화번호
E-mail		휴대폰
단체	단체명		단체 전화번호
단체주소
직장	직장명		근무부서		직위
직장주소		직장 전화번호
최종 학력	학교명	전공	재학기간 (년, 월)	상태
		~	□ 졸업 □ 중퇴 □ 재학
직업 훈련	훈련기관명	훈련직종	훈련기간 (년, 월)	상태
		~	□ 수료 □ 중퇴 □ 재학
직업 경력	사업체명	직 종	직무내용	근무 기간 (년, 월)
			~
			~
대회 입상 경력	국제장애인기능올림픽대회 년 회 직종 위
전국장애인기능경기대회 년 회 직종 위
입금계좌	은행명		계좌번호(본인 명의)	(예금주: )
위와 같이 참가원서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 인)
( )년도 ( )시․도	장애인기능경기대회 대회장 귀하
제( )회 전국
※ 뒷면 개인정보 수집․이용․제공․조회 동의서를 반드시 기재해야 함 ※ 구비서류 1. 장애인 증빙서류(장애인복지카드 사본 등) 1부 2. 주민등록초본(개인 참가자에 한함) 1부 3. 통장 사본(본인 명의) 1부

(뒷면)

개인정보 수집․이용․제공․조회 동의서

한국장애인고용공단 이사장 귀하

□ 장애인기능경기대회 참가 신청과 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공하는 것과 개인정보를 조회하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적 : 한국장애인고용공단 장애인기능경기대회 참가 신청, 참가, 상금 및 참가장려금 지급,   사후관리, 고객만족도 조사,  기타 법령상 의무이행 등

￭ 수집·이용할 항목

‣ 필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 장애유형 및 등급, 사용 보장구, 주소, 전자우편주소, 전화번호, 장애인 증명서 등), 대회 참가 구분을 위한 정보(참가직종, 소속기관 주소 및 전화번호, 주민등록초본), 상금․참가장려금 지급을 위한 금융 계좌 정보(계좌번호, 통장 사본)

‣ 선택적 정보 : 필수적 정보 외에 고객이 제공한 정보 : 자격 정보, 학력, 직업 경력, 대회 경력 등

￭ 보유․이용기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 1년간 위 이용목적을 위하여 보유․이용됩니다. 단, 보유․이용기간 종료 후에는 사후관리, 대회 참가 경력 관리, 장애인고용촉진 및 직업재활에 대한 조사연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 한국장애인고용공단 장애인기능경기대회 참가 신청이 불가능합니다.

2. 제공․조회에 관한 사항

￭ 제공·조회 대상 기관 : 귀하의 개인정보는 다음과 같은 기관에 제공·조회됩니다.

‣지방장애인기능경기대회․지적장애인기능경진대회 개최 위탁기관

‣보험회사

‣한국산업인력공단

￭ 제공·조회의 목적 : 제공․조회 대상 기관에 귀하의 개인정보를 다음과 같은 목적으로 제공됩니다.

‣지방장애인기능경기대회․지적장애인기능경진대회 개최 위탁기관 : 대회 참가 신청, 참가, 상금 및 참가장려금 지급

‣보험회사 : 장애인기능경기대회 참가 관련 상해보험 가입

‣한국산업인력공단 : 입상자 국가기술자격 면제 관련 입상 확인 조회

￭ 제공·조회할 개인정보 : 위 제공 목적을 위해 제공․조회 대상기관에 제공되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

‣지방장애인기능경기대회․지적장애인기능경진대회 개최 위탁기관 : 필수적 정보, 선택적 정보

‣보험회사 : 성명, 주민등록번호

‣한국산업인력공단 : 성명, 주민등록번호, 참가직종 및 등위(입상자 중 국가기술자격 면제 해당 직종에 한함)

￭ 제공·조회 동의의 효력 기간 : 귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 1년간(한국산업인력공단은 2년간) 동의의 효력이 유지됩니다. 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 사후관리, 대회 참가 경력 관리, 장애인고용촉진 및 직업재활에 대한 조사연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보 중 필수적 정보의 수집․이용에 동의하지 않으실 경우 한국장애인고용공단 장애인기능경기대회 참가 신청이 불가능합니다.

수집․이용 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. ‣ 필수적정보(동의함 □ 동의하지 않음 □) ‣ 선택적정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
제공․조회 동의	본인은 위 목적으로 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 및 민감정보 동의	본인은 위 기관이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보 및 민감정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다. * 고유식별정보:주민등록번호,여권번호,외국인등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □) * 민감정보: 장애유형,장애등급 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년     월     일

신청인     성명     :                   (서명 또는 인)