개인정보 수집・이용 및 제3자에 대한 제공 동의서

대덕구장애인자립생활센터는 “개인정보보호법” 제 15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집・이용하려는 개인정보의 항목] 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소 등

[개인정보의 수집・이용 목적] 대덕구장애인자립생활센터 권익옹호 활동가 선정 기준

[개인정보 이용 및 보유기간]  사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익으로 사업 참여가 제한 될 수 있습니다.

□동의함	□동의하지 않음

2. 민감정보 수집

[고유식별정보] 장애유형 및 등급

[이용 목적]

·사회복지시설의 이용자는 장애인복지법 제 2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 “복지카드” 사본을 수집하여야 합니다.

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간] 사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익으로 사업 참여가 제한 될 수 있습니다.

□동의함	□동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목] 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 장애유형 및 등급 등

[개인정보를 제공 받는 자]

·지방자치단체(장) - 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장)

·보건복지부

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적] 사업실적보고에 필요한 붙임서류

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간] 사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

□동의함	□동의하지 않음

거부에 따른 불이익 : 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익으로 사업 참여가 제한 될 수 있습니다.

본인은 위 내용을 읽고 숙지하였으며, 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 보다 나은 서비스 제공을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

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