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[전동 이동보조기기 배터리 지원 사업] 신청서

기본정보
성 명*			생년월일*
주 소*			연 락 처*		자 택 : 핸드폰 :
장 애 명*	□ 지체 □ 뇌병변 □ 기타( )		장애등급*
활동사항*	□ 일상생활	□ 가사활동 □ 여가활동 □ 병원이용 □ 기타( )
	□ 직장생활	□ 복지관련 □ 일반사무 □ 전문기술 □ 기타( )
	□ 학업생활	□ 초·중·고 □ 순회학급 □ 대학생 □ 기타( )
경제상황*	□ 기초생활수급자( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 차상위계층 □ 일반
보조기기 정보
전동보조기기 종류*		□ 전동휠체어		□ 전동스쿠터
제품명*				구입연월*
사용배터리 정보*		□ 35Ah □ 40Ah □ 50Ah □ 55Ah □ 기타( )
최근 배터리 교체 이력*		□ 교체한적 없음 □ 6개월 전 □ 1년 전 □ 1년 6개월 전 □ 2년 전 □ 3년 전 □ 기타( )
사용환경
주 활용 목적*		□ 일상생활(실내) □ 복지시설이용 □ 직장생활 □ 학교생활 □ 병원 이용 □ 여가활동 □ 기타( )
하루 사용 시간*		□ 1시간 이내 □ 3시간 내외 □ 5시간 내외 □ 7시간 이상
사용 빈도(한달 기준)*		□ 10회 미만 □ 15회 □ 20회 □ 거의 매일
보관장소*		□ 실내 ( □ 집 내부 □ 현관 앞 □ 건물 내 계단 □ 기타 실내지역 ) □ 실외 ( □ 건물 외부 현과(아파트 복도 등) □ 주차장 □ 기타 실외지역 )
신청 배터리 사양 선택*		□ 12V 35Ah		□ 12V 50Ah
※ 교체 전 배터리 성능검사를 진행하며, 검사결과 배터리 상태가 양호하다고 판단되면 배터리를 지원하지 않습니다. ※ 교체된 폐배터리는 수거됩니다.
상기 본인이 작성한 내용은 사실과 다름없으며, 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며 본 사업에 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명)
첨부서류 : ① 복지카드 사본(주민등록번호 뒷자리를 가려서 첨부해주세요) ② 전동 이동보조기기 사진자료 ③ 개인정보 수집·이용 동의서 ④ 저소득 증명서(해당자에 한함)

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전동 이동보조기기 사진자료
예시	제품명 확인 가능한 측면 사진

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개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 등
수집 및 이용 목적 : 전동 이동보조기기 배터리 지원사업 대상 자격 확인 및 사업 진행
보유 및 이용기간 : 사업종료 후 3년
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민감정보 수집항목 : 장애유형 및 등급
수집 및 이용 목적 : 전동 이동보조기기 배터리 지원사업 대상 자격 확인 및 사업 진행
보유 및 이용기간 : 사업종료 후 3년
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개인정보를 제공 받는 자 : 아트라스BX, 지방자치단체(장) 및 특별자치도지사, 시장, 군수, 구청장, 보건복지부
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 배터리 지원 대상 적합여부 확인
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2017년      월       일

동의인 :                      (서명)