개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

1. 개인정보 수집 및 이용, 제3자 제공 동의 [필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]        성명, 성별, 나이

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]        장애유형 및 등급 등

[개인정보 및 민감정보의 수집・이용 목적]  차별예방 및 권리침해구제 참가신청서를 위함.

[개인정보 및 민감정보를 제공받는 자]      대덕구청, 대전시청, 보건복지부

[개인정보 이용 및 보유기간]               사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 차별예방 및 권리침해구제시 반드시 필요한 사항으로 거부하실

경우 사업 참여에 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 제공 동의여부                  □동의함	□동의하지 않음

민간정보 제공 동의여부                  □동의함	□동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의여부            □동의함	□동의하지 않음

2. 초상권 수집 및 이용 동의 [필수]

초상권 수집 및 이용관련 법령근거 : 헌법 10조에 “모든 국민은 인간으로서의 존엄과 가치를 가지며, 행복을 추구할 권리를 가진다. 국가는 개인이 가지는 불가침의 기본적 인권을 확인하고 이를 보장할 의무를 진다”

[초상권수집・이용 목적]   ・사업수행 후 사진촬영물에 대한 온라인, 오프라인 게시 목적

・발행물 제작 시 사용 목적

[초상권 이용 및 보유기간]   사업종료 후 3년간 보유

※ 귀하께서는 초상권 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 차별예방 및 권리침해구제시 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업 참여 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□동의함	□동의하지 않음

본인은 본 개인정보수집 활용 및 초상권수집 활용동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2017 년        월         일

성    명 :	(서명)