스포츠자조모임 신청서

대덕구장애인자립생활센터

“The days.  with Us.”                                        2020년 중증장애인자립생활지원사업

성 명			생년월일
장애유형/등급			성 별
연 락 처			이 메 일
주 소
사용 보장구	□수동휠체어 □ 전동휠체어 □ 스쿠터 □ 사용안함 □ 기타( )
거주형태	□ 시설 거주 □ 체험 홈 □재가 □ 기타( ) (재가 장애인인 경우: □ 가족과 함께 거주 / □ 독거(자립년도: )
신청경로 (중복 체크 가능)	대덕구센터 홍보매체	□ 홈페이지 □ 트위터 □ 페이스북 □ 웹진 □ 소식지 □ 전단지(리플렛) □ 직원·활동가 □ 기타( )
	외부 홍보매체	□ 뉴스·신문 □ 구청·주민센터 □ 장애인·복지 관련기관 □ 가족·지인 □ 기타( )
위와 같이 참가 신청합니다. 2020. . . 신청인 : (인 또는 서명) 대덕구장애인자립생활센터 귀중 첨부서류 : 복지카드 사본 1부.
2020년 월 일 서명: (인)